هر ساله بیش از ۷۰۰۰۰ نفر در انگلستان به دلیل مصرف دخانیات از بین می‌روند که از این تعداد نزدیک به ۱۹۰۰ نفر به دلیل سرطان دهان می‌میرند (دفتر آمار ملی انگلستان، ۱۳۹۲).  اقدام گروه‌های دندان‌پزشکی برای کاهش مصرف دخانیات به بهبود نتایج درمان دندان‌پزشکی و ارتقای سطح سلامت دهان و کل بدن کمک خواهد کرد و در نهایت زندگی افراد را نجات می‌دهد.

موارد زیر توصیه‌هایی کلیدی هستند که در کتابی با عنوان «سیگار را ترک کنید و لبخند بزنید» نوشته شده است؛ آن مواردی هم که مربوط به گروه‌های دندان‌پزشکی هستند، در این سند برای سهولت ارجاع نوشته شده‌اند:

• افرادی که از دخانیات استفاده می‌کنند، برای ترک آن مشاوره دریافت کنند و برای این کار به مرکز ترک سیگار محلی خود ارجاع داده شوند

• دانشکده‌های دندان‌پزشکی، مراکز تخصصی و دیگر ارائه‌دهندگان و مسئولین آموزش دهان باید اطمینان حاصل کنند که آموزش ترک دخانیات موجود است و مطابق با استانداردهای ملی است

• گروه‌های دندان‌پزشکی به طور معمول در آموزش مصرف‌کنندگان دخانیات فعال باشند

• مسئولین مربوطه معیارهای مناسب را برای پشتیبانی از توصیه های بالا تعیین کنند

سیگارکشیدن مدت‌هاست که علت اصلی بیماری‌ها و مرگ‌ومیر قابل پیشگیری در انگلستان است و تأثیر قابل توجهی بر نابرابری‌های سلامت و بیماری دارد. سایر اشکال تنباکو یا «تنباکوی بدون دود» (که به ویژه در میان جمعیت جنوب آسیا شایع است) نیز موجب عدم دستیابی به یک زندگی سالم عاری از بیماری می‌شود (Tsai et al., 2009, Johnson and Bain, 2000). مصرف دخانیات، چه به‌صورت سیگارکشیدن و چه به‌صورت جویدن تنباکو، به‌طور جدی روی سلامت عمومی و سلامت دهان تأثیر می‌گذارد. حداقل ۵۰ بیماری مختلف از جمله انواع مختلف سرطان‌ها، بیماری ایسکمیک قلبی، سکتهٔ مغزی و بیماری مزمن ریوی با مصرف دخانیات ایجاد می‌شود. مهم‌ترین اثرات مصرف دخانیات روی حفرهٔ دهان، سرطان‌های دهان و ضایعات پیش سرطانی، افزایش شدت و وسعت بیماری‌های پریودنتال (استخوان و لثهٔ اطراف دندان)، ازدست‌دادن دندان و ترمیم ضعیف زخم‌های بعد عمل است (Johnson and Bain, 2000). سیگاری‌ها هفت تا ده برابر بیش‌تر از افرادی که هرگز سیگار نکشیده‌اند، به سرطان مبتلا می‌شوند (Warnakulasuriya, Sutherland and Scully, 2005) و در افرادی که به‌طور منظم و طولانی‌مدت تنباکوی بدون دود مصرف می‌کنند، این خطر بیش از ۱۱ برابر افراد عادی است (Prabhakaran and Mani, 2002). در انگلستان، مرگ‌ومیر ناشی از سرطان دهان و دندان (ICD10 codes: C00-06/ C09-10/C12-14) ۱۸۸۳ نفر در سال ۲۰۱۱ بود (۱۲۲۱ مرد و ۶۶۲ زن) (مرکز ملی آمار انگلستان، ۱۳۹۲).

در حالی که اثر مصرف دخانیات بر سلامت هشداردهنده است، مزایای ترک آن به خصوص در افراد زیر ۳۵ سال قابل توجه است. این افراد اگر با موفقیت دخانیات را ترک کنند، امید به زندگی عادی خواهند داشت (Doll and Bradford Hill, 1954, Jha et al., 2013). این نکته که بسیاری از اثرات مضر مصرف دخانیات بر بافت‌های دهان برگشت‌پذیر هستند، راه خوبی برای انگیزه‌دادن به بیماران برای ترک است.

نیکوتین موجود در تنباکو، چه به‌صورت کشیدن سیگار و چه جویدنی، بسیار اعتیادآور است. در نتیجه ترک آن یک چالش عمده برای اکثر مصرف‌کنندگان است. اکثر افراد سیگاری می‌گویند که می خواهند سیگارکشیدن را متوقف کنند و تلاش‌های بسیاری برای ترک آن انجام می‌دهند (West and Brown, 2012). در حالی که برخی افراد (که کم‌تر به سیگار وابسته‌اند) به نظر می‌رسند که قادر به ترک سیگار بدون هیچ گونه حمایتی هستند، اکثریت افراد سیگاری از داروهای ترک سیگار و حمایت مرکز ترک سیگار محلی بهره‌مند می‌شوند. این امر به‌ویژه برای افرادی که بیش‌تر وابسته به دخانیات هستند، درست است (وزارت بهداشت انگلستان، ۱۳۸۹).
آخرین بررسی بهداشت دهان و دندان بزرگسالان در سال ۱۳۸۸ در انگلستان نشان داد که ۶۱٪ از بزرگسالان که دندان طبیعی در دهان داشتند، گزارش دادند که به‌طور منظم برای بررسی دندان‌هایشان به دندان‌پزشک مراجعه می‌کنند، ۱۰٪ دیگر گهگاهی و ۲۷٪ نیز زمانی که دندان‌هایشان مشکل پیدا می‌کنند، نزد دندان‌پزشک می‌روند (مرکز اطلاعات بهداشت و مراقبت‌های اجتماعی انگلستان، ۱۳۹۰). ازاین‌رو، تیم دندان‌پزشکی در یک موقعیت منحصربه‌فرد برای ارائهٔ مشاوره به تعداد زیادی از افراد «سالم» که ممکن دخانیات استفاده کنند و نیاز به پشتیبانی حرفه‌ای برای ترک داشته باشند، قرار دارد (Chestnutt, 1999). سیزده درصد از زنان در دوران بارداری به سیگارکشیدن ادامه می‌دهند و بسیاری از این زنان درمان دندان‌پزشکی رایگان دریافت می‌کنند (مرکز اطلاعات سلامت و مراقبت‌های اجتماعی انگلستان، ۱۳۹۱). تیم‌های دندان‌پزشکی که در سطح مراقبت‌های اولیه (شامل پیشگیری)، خدمات مبتنی بر حقوق و بیمارستان‌ها مشغول به کار هستند نیز نقش بالقوه مهمی در ترک سیگار دارند. بررسی‌ها نشان می‌دهند که گروه‌های دندان‌پزشکی نگرش به طور فزاینده مثبتی نسبت به ترک دخانیات دارند و به طور فعال‌تری در مسیر مراقبت مشارکت می‌کنند (John et al., 2003).

تمام متخصصان سلامت متعهد به یک وظیفهٔ اخلاقی برای ارائهٔ مداخلات مبتنی بر شواهد هستند. اگرچه پیشرفت‌هایی حاصل شده است و بسیاری از گروه‌های دندان‌پزشکی به‌طور معمول اطلاعات استفاده از دخانیات را ضبط می‌کنند و به مصرف‌کنندگان دخانیات برای ترک آن مشاوره می‌دهند، تیم‌های دندان‌پزشکی‌ای وجود دارد که این کارها را انجام نمی‌دهند.

کاهش مصرف دخانیات یک اولویت اصلی برای نظام سلامت ملی انگلستان است (وزارت بهداشت انگلستان، ۱۳۸۹) و بخش عمده‌ای از استراتژی دولت در مورد دخانیات ایجاد یک شبکه از مراکز خدمات ترک سیگار محلی در سراسر کشور بوده است. این مراکز خدمات درمان مبتنی بر شواهد را عرضه می‌کنند و از مصرف‌کنندگان دخانیات پشتیبانی می‌کنند. نرخ ترک در میان افراد سیگاری‌ای که از این خدمات استفاده می‌کنند، به طور قابل ملاحظه‌ای بالاتر از کسانی است که تنها از متخصصان مراقبت‌های اولیه مشاوره می‌گیرند (West and Brown, 2012). جدیدترین مرور نظام‌مند Cochrane از Carr و Ebbert (۲۰۱۲) نشان داد که مداخلات ترک تنباکو (از جمله ترک سیگار) مفید بوده‌اند و در مقایسه با انجام هیچ مشورتی در زمان حضور در مطب موجب افزایش نرخ ترک شده‌اند. این اولین مرور نظام‌مند است که نشان می‌دهد افراد شاغل در حوزهٔ بهداشت دهان و دندان در مطب موجب افزایش نرخ ترک نرخ سیگار می‌شوند (Carr and Ebbert, 2012).

در نتیجه اطمینان از این که متخصصان مراقبت‌های اولیه، مانند اعضای یک تیم دندان‌پزشکی، با مصرف‌کنندگان دخانیات تعامل داشته باشند، توصیه کنند که مرکز خدمات ترک سیگار محلی آن‌ها بهترین شرایط ترک را فراهم می‌کند و ارجاع آنان به این مراکز، یک اولویت کلیدی است.

نقش تیم دندان‌پزشکی در پشتیبانی مصرف‌کنندگان دخانیات

در اکثریت موارد گروه‌های دندان‌پزشکی فقط به ارائهٔ مشاورهٔ بسیار کوتاه (Very Brief Advice یا VBA) به کاربران دخانیات می‌پردازند. استفاده از مسیر زیر شانس یک تلاش موفق برای ترک و کاهش زمان انتظار را افزایش می‌دهد.

مرکز ملی آموزش و ترک سیگار (NCSCT) یک فرم ساده را طراحی کرده است که در کم‌تر از ۳۰ ثانیه در تقریباً هر مشاوره‌ای برای افراد وابسته به دخانیات می‌تواند استفاده شود. این فرم به صورت VBA است و سه بخش دارد:

1. ایجاد و ضبط وضعیت سیگارکشیدن (پرسیدن یا ASK)

2. مشاوره در مورد منافع شخصی ترک دخانیات (توصیه‌کردن یا ADVISE)

3. پیشنهاد کمک (عمل‌کردن یا ACT)

یک مطالعهٔ بزرگ از مشاوره‌های داده‌شده در زمینهٔ ترک سیگار توسط پزشکان عمومی در سراسر انگلستان نشان داده است که هنگامی که به افراد سیگاری برای ترک کمک پیشنهاد می‌شود، نسبت به زمانی که تنها مشورت می‌گیرند، تقریباً دو برابر احتمال تلاش برای ترک سیگار توسط آن‌ها بیش‌تر می‌شود (Jha et al., 2013). هنگامی که پیشنهاد درمان و پشتیبانی با انجام هیچ کاری مقایسه می‌شود، میزان ترک سیگار به‌ترتیب ۶۸٪ و ۲۱۷٪ افزایش می‌یابد (Aveyard et al., 2012).

پرسیدن (ASK)

همهٔ بیماران باید مصرف دخانیات‌شان (در حال حاضر، سابق، هرگز) ثبت و حداقل سالانه بررسی شود. عضوی از تیم دندان‌پزشکی که این اطلاعات را یادداشت می‌کند، از به‌روزرسانی این اطلاعات در یادداشت‌های بالینی بیمار باید اطمینان حاصل کند.

توصیه‌کردن (ADVISE)

رویکرد سنتی در مواجهه با مصرف‌کنندگان دخانیات هشداردادن به آن‌ها در مورد خطرات ناشی از مصرف تنباکو و توصیه به ترک آن بوده است. این در روش VBA آگاهانه به دو دلیل کنار گذاشته شده است:

1. این روش می‌تواند بلافاصله یک واکنش دفاعی ایجاد کند و سطح اضطراب را بالا ببرد

2. زمان‌بر است و می‌تواند موجب مکالمه‌ای در مورد مصرف دخانیات آن‌ها شود که این موضوع در طول مشاورهٔ اختصاصی ترک سیگار مناسب‌تر است

نیازی به پرسیدن این نیست که فرد چه مدت دخانیات مصرف می‌کند، چه میزان استفاده می‌کند و حتا چه نوعی از دخانیات (سیگار، قلیان، سیگار برگ، تنباکوی جویدنی و یا پان) مصرف می‌کند. توقف مصرف در هر موردی مفید خواهد بود و این جزئیات بهتر است برای مشاورهٔ ترک سیگار باقی بماند. بهترین راه برای ارزیابی انگیزه برای ترک‌کردن این است که به سادگی بپرسید: «آیا شما می‌خواهید مصرف دخانیات را ترک کنید؟»

بنابراین  VBA شامل یک دستور ساده است که پیشنهاد می‌دهد بهترین راه برای ترک ترکیبی از پشتیبانی و درمان است که به طور قابل توجهی می‌تواند احتمال توقف را افزایش دهد.

عمل‌کردن (ACT)

همهٔ مصرف‌کنندگان دخانیات به باارزش‌بودن حضور در مراکز خدمات ترک سیگار محلی خود برای بهره‌مندی از کمک‌های تخصصی در ترک سیگار توصیه می‌شوند. کسانی که انگیزه دارند و علاقه‌مند به ترک هستند، به این مراکز خدمات ارجاع می‌یابند.

برای برخی افراد، ممکن است زمان مناسب برای ترک سیگار فرا نرسیده باشد. برای کسانی که علاقه‌مند به ترک سیگار نیستند، گفتن «مشکلی نیست، اما من برای کمک همیشه آماده‌ام. هرموقع که نظرتان را تغییر دادید، به من خبر دهید» بهترین راه حل است.

شکل ۷.۱ – توصیه‌های بسیار کوتاه در مورد سیگارکشیدن

کاهش آسیب

افرادی که آماده و یا مایل به ترک نیستند، ممکن است بخواهند که از یک محصول دارای مجوز نیکوتین‌دار برای کمک به کاهش سیگارکشیدن استفاده کنند. راهنمای مؤسسهٔ ملی بهبود سلامت و مراقبت بریتانیا (NICE) در مورد کاهش آسیب: دخانیات (PH45) مورد زیر را توصیه می‌کند (NICE, 2013).

بیش‌تر مشکلات سلامتی که سیگارکشیدن به‌وجود می‌آورد، به‌دلیل اجزای دیگر سیگار به‌جز نیکوتین است. سیگارکشیدن بسیار اعتیادآور است، عمدتاً به‌دلیل آن که نیکوتین را به‌سرعت به مغز می‌رساند و این مسئله ترک سیگار را دشوار می‌کند. محصولات دارای مجوز نیکوتین‌دار یک راه مؤثر برای کاهش آسیب تنباکو هم برای فرد سیگاری و هم برای اطرافیان آن‌هاست. استفاده از محصولات دارای مجوز نیکوتین‌دار از سیگارکشیدن بهتر و سالم‌تر است.

افرادی که میزان سیگارکشیدن خود را بدون این‌که مابقی نیکوتین موردنیاز خود را با یک محصول دارای مجوز نیکوتین‌دار تأمین کنند، کم می‌کنند، این مسئله را با فروبردن بیش‌تر دود به درون ریه‌هایشان، بازدم دیرتر و پک‌زدن بیش‌تر جبران خواهند کرد. توصیه می‌شود افرادی که تعداد سیگارهایی که می‌کشند را کاهش می‌دهند، از یک محصول دارای مجوز نیکوتین‌دار استفاده کنند تا به آن‌ها نیکوتین «درمانی» برساند و در نتیجه با احتمال بیش‌تری میزان سیگارکشیدن خود را کم کنند و این مسئله موجب بهبود سلامت آن‌ها شود. محصولات درمان جایگزین نیکوتین (NRT) در مطالعات حداقل برای مصرف در طی پنج سال سالم نشان داده شده‌اند. به همین دلیل این باور که استفاده از محصولات دارای مجوز نیکوتین‌دار در طول عمر به‌طور قابل توجهی کم‌تر از سیگارکشیدن ضرر دارد، درست است.

محصولات دارای مجوز نیکوتین‌دار به‌صورت نسخه‌نویسی‌شده، بدون نسخه و در بسیاری از فروشگاه‌ها موجود هستند.

اگر کسی می‌گوید که علاقه‌مند به امتحان‌کردن یک روش کاهش آسیب در زمینهٔ سیگارکشیدن خود هستند، باید او را آگاه کنید که فواید کاهش سیگارکشیدن نامشخص است. با این حال به این افراد توصیه کنید که اگر سیگارکشیدن خود را کاهش دهند، احتمال بیش‌تری وجود دارد که در آینده سیگارکشیدن را ترک کنند. توضیح دهید که مخصوصاً استفاده از محصولات دارای مجوز نیکوتین‌دار به کاهش میزان سیگارکشیدن آنان کمک می‌کند.

برای اطلاعات بیش‌تر در مورد کاهش آسیب به راهنمای PH45 از NICE با عنوان «دخانیات: روش‌های کاهش آسیب در مورد سیگارکشیدن» که در آدرس زیر موجود است، مراجعه کنید: http://guidance.nice.org.uk/PH45/Guidance/pdf/English
روند VBA این‌جا نوشته شده است:
http://elearning.ncsct.co.uk/vba-stage_2

تا به امروز بیش از ۲۵۰۰۰ نفر فیلم‌های انگیزشی را مشاهده کرده‌اند و بیش از ۲۸۰۰۰ نفر به واحد آموزشی دسترسی داشته‌اند. شاغلین در زمینهٔ بهداشت دهان و دندان از جمله بهداشت‌کاران، درمانگران، پرستاران، مدیران، مسئولین پذیرش، و دندان‌پزشکان همه این واحد را به پایان رسانده‌اند.

بخش کسب اطلاعات بیش‌تر واحد VBA اشارهٔ ویژه‌ای به «استفادهٔ حداکثری از هر ملاقات» دارد و شامل یک پیوند به این سند است (Every contact counts, 2012). این سند که در دی‌ماه ۱۳۹۱ منتشر شده است، بر اهمیت استفاده از هر ملاقات با بیمار به‌عنوان فرصتی برای حفظ یا بهبود سلامت روانی و جسمانی و تندرستی او، از جمله رسیدگی به دخانیات، رژیم غذایی، فعالیت بدنی و مصرف الکل توسط متخصصان مراقبت‌های بهداشتی تأکید دارد.

آموزش و حمایت برای گروه‌های دندان‌پزشکی در زمینهٔ ترک دخانیات

مانند هر بخش از کار بالینی و پیشگیرانه، آموزش مناسب به گروه‌های دندان‌پزشکی برای ارائهٔ خدمات مشاوره و ترک دخانیات ضروری است. آسیب‌شناسی دهان و دندان مرتبط با مصرف دخانیات و تا حدی جزئی‌تر، ترک دخانیات به تفصیل در دورهٔ عمومی دندان‌پزشکی آموزش داده می‌شود. آموزش‌های پایه‌ای ممکن است سایر اعضای تیم دندان‌پزشکی را در معرض آموزش‌های دیگری در زمینهٔ ترک دخانیات قرار دهد.

مطالعهٔ مورد ترک‌کرده

طرح »توصیه‌های بسیار کوتاه در مورد سیگارکشیدن» از NCSCT از طریق وب‌گاه آموزش BMJ (نشریهٔ پزشکی بریتانیا) در دسترس پزشکان قرار گرفت.

به ۱۳۲۹ نفر از کاربران BMJ که این طرح را گذرانده بودند، دعوت‌نامهٔ ایمیلی برای شرکت در نظرسنجی فرستاده شد و یک هفته بعد ایمیل دیگری نیز برای یادآوری برایشان ارسال گردید. در مجموع ۲۷۶ نفر به پرسشنامه پاسخ دادند (نرخ پاسخ‌دهی ۲۰.۶٪). در سال قبل از تکمیل طرح «توصیه‌های بسیار کوتاه در مورد سیگارکشیدن»، میانگین نسبت ​​مشاوره‌هایی که در آن پاسخ‌دهندگان به افراد سیگاری برای ترک سیگار ارائه کرده بودند، ۳۶.۸٪ بود (از ۰-۱۰۰، با انحراف معیار ۲۵.۳۳). از زمان تکمیل طرح، این نسبت به ۶۰.۴٪ رسید (از ۰-۱۰۰، با انحراف معیار ۲۷.۸۲).

«این یک طرح واقعاً مفید است. تمام اطلاعات مورد نیازتان را دارد و استفاده از ویدیو، اسلاید و MCQ واقعاً جذاب است. این طرح پیشرفته‌ترین و جذاب‌ترین طرحی است که در BMJ گذرانده‌ام.» [یک پزشک که به طرح «توصیه‌های بسیار کوتاه در مورد سیگارکشیدن» از NCSCT توسط آموزشگاه BMJ دسترسی داشته است[

«این الهام بخش است و به من در مورد اهمیت سؤال از سیگارکشیدن یادآوری می‌کند…» ]پزشک عمومی، لچستر[

از زمان توسعهٔ مدل Maudsley برای آموزش به شاغلین در زمینهٔ ترک سیگار در اوایل دههٔ ۱۹۹۰ میلادی، آموزش برای شاغلین ترک سیگار همچنان به تکامل ادامه داده است. در سال ۱۳۸۲، آژانس توسعهٔ بهداشت مجموعه‌ای از ویژگی‌های مورد نیاز را که باید در تمام دوره‌های آموزش ترک سیگار باشند، منتشر کرد (آژانس توسعهٔ بهداشت، ۱۳۸۲). در سال ۱۳۸۹، NCSCT این ویژگی‌ها را به‌روز کرد و اولین مدرک معتبر ملی برای آموزش ترک سیگار به شاغلین در حوزهٔ بهداشت راه‌اندازی کرد (مرکز ملی آموزش ترک سیگار، ۱۳۹۳). این آموزش شامل دو مرحله ارزیابی دانش و عملکرد و دوره‌های حمایتی آموزشی آنلاین است.

به روشنی نیاز به موارد زیر وجود دارد:

• حمایت و ترویج آموزش معتبر NCSCT تا اطمینان حاصل شود که تمام گروه‌های دندان‌پزشکی صلاحیت ارائهٔ VBA و/یا مداخلات مختصر در ترک دخانیات را دارند. NCSCT دوره‌های آنلاین را در آدرس:http://www.ncsct.co.uk/pub_training.php ارائه می‌دهد و مراکز خدمات ترک سیگار محلی نیز ممکن است برای تیم‌های دندان‌پزشکی آموزش ارائه دهند

• اطمینان از این که تمام برنامه‌های آموزش دندان‌پزشکی عمومی، تخصصی و بهداشتکاری دهان و دندان دسترسی به چنین آموزشی که مطابق با استانداردهای کیفیت ملی است، تسهیل کنند

• حمایت از تیم‌های دندان‌پزشکی برای شناسایی افراد سیگاری و مصرف‌کنندگان تنباکوی بدون دود، بالابردن آگاهی آن‌ها در رابطه با خطرات سلامتی مرتبط و ارجاع‌شان به مرکز خدمات ترک سیگار محلی خود

آموزش، صرف نظر از این که در دوران عمومی یا بعد از آن در مطب باشد، باید مطابق و همگام با استانداردهای ملی آموزشی باشد. حداقل استانداردی که هر عضو تیم دندان‌پزشکی باید به آن برسد، «مشاورهٔ بسیار کوتاه، تنها ۳۰ ثانیه برای پرسیدن، توصیه‌کردن و عمل‌کردن» است (مرکز ملی آموزش ترک سیگار، ۱۳۹۱).

مطالعهٔ مورد: آموزش ترک سیگار به اعضای مشتاق تیم دندان‌پزشکی

شورای عمومی دندان‌پزشکی، در راهنمایی که به‌تازگی در مورد نتایج آموزشی مورد نیاز برای ثبت نام منتشر کرده است، بیان می‌کند که اعضای تیم دندان‌پزشکی باید بتوانند که ارتباطی مناسب، مؤثر و بااحساس با بیماران در مورد سیگارکشیدن داشته باشند (شورای عمومی دندان‌پزشکی، ۱۳۹۱).

در دانشکدهٔ دندان‌پزشکی دانشگاه کاردیف، آموزش مشاورهٔ ترک سیگار یک رسانه برای ارائهٔ یک سری مهارت به دانشجویان دندان‌پزشکی و بهداشت‌کاران دهان و دندان است. تغییر در الگوهای مصرف سیگار برای آموزش اپیدمیولوژی استفاده می‌شود. نظریه‌های روان‌شناختی اساسی در رابطه با تغییر رفتار تدریس می‌شوند و همچنین دانشجویان یاد می‌گیرند که چرا مردم سیگار می‌کشند، چه چیز برای ایجاد انگیزهٔ تغییر رفتار لازم است و تأثیر رفتار اعتیادآور چگونه است. دانشجویان تازه‌وارد با استفاده از تکنیک نقش‌بازی‌کردن یاد می‌گیرند که چگونه موضوع ترک سیگار را به شیوه‌ای احساسی مطرح کنند تا آن‌ها بتوانند مهارت‌های ارتباطی خود را توسعه دهند. یک تمرین یادگیری خودراهبر برای آشنایی دانشجویان بهداشتکار دهان و دندان با منابعی که برای کمک به بیمارانی که مایل به ترک سیگار هستند و جایی که باید آن‌ها را ارجاع داد، استفاده شده است. آگاهی از اشکال مختلف مصرف دخانیات در بیماران با پیشینهٔ مختلف قومی، بحث را در مورد این که چگونه شیوه‌های فرهنگی ممکن است بر سلامت دهان مؤثر باشند، متمرکز می‌کند. بررسی دانش و مهارت در این زمینه‌ها با استفاده از ارزیابی‌های ساختارمند تست می‌شوند که شامل استفاده از بازیگران به بازی در نقش افراد سیگاری، با نگرش‌های مختلف به استفاده از دخانیات است.

تیم‌های دندان‌پزشکی چگونه با مصرف‌کنندگان دخانیات ارتباط برقرار می‌کنند؟

مراکز خدمات ترک سیگار محلی به بسیاری از مردم برای ترک موفق دخانیات کمک کرده‌اند. در طول سال‌های ۱۳۹۰-۹۱ بیش از ۴۰۰۰۰۰ نفر، یعنی ۴۹٪ از شرکت کنندگان، با استفاده از این خدمات موفق به ترک شده‌اند. در واقع، افراد سیگاری‌ای که از این خدمات بهره‌مند می‌شوند و دارو دریافت می‌کنند، چهار برابر بیش‌تر از کسانی که از این خدمات استفاده نمی‌کنند، احتمال دارد دخانیات را ترک کنند (West and Brown, 2012). در نتیجه، راهنمای سیاست‌گذاری برای افراد شاغل در مراکز بهداشتی بر اهمیت ارجاع‌دادن همهٔ کسانی که مایل به ترک دخانیات هستند، به مراکز خدمات ترک سیگار محلی خود برای کمک و پشتیبانی تخصصی تأکید دارد (مؤسسهٔ ملی سلامت و تعالی بالینی انگلستان، ۱۳۸۵):

• بهترین نتایج زمانی رخ می‌دهد که کسانی که مایل به ترک هستند، برای حمایت تخصصی ارجاع داده شوند. زمان بسیار مهم است: هرچه سریع‌تر با یک مرکز خدمات ترک سیگار محلی تماس گرفته شود، انگیزه و تمایل به ترک در فرد بیش‌تر است. بیماران دندان‌پزشکی که به ترک سیگار ابراز تمایل می‌کنند، و به‌طور مستقیم به مرکز خدمات ترک سیگار محلی می‌روند، بهترین شانس را برای ترک سیگار خواهند داشت. نقش تیم دندان‌پزشکی در دادن اطلاعات به بیمار در مورد نحوهٔ تماس با مرکز خدمات ترک سیگار محلی خود بسیار حیاتی است. این تنها ۳۰ ثانیه طول می‌کشد و می‌تواند به بیماران انگیزه بدهد که به دنبال کمک حرفه‌ای باشند و این شانس ترک سیگار آن‌ها را افزایش خواهد داد

• گروه‌های دندان‌پزشکی و مراکز خدمات ترک سیگار محلی می‌توانند از راه‌های مختلفی با هم همکاری کنند. به‌عنوان اولین گام، این‌که تمام اعضای یک گروه دندان‌پزشکی از خدمات محلی و چگونگی ارائهٔ آن کاملاً آگاه باشند، مهم است. تنظیم یک جلسه با نماینده‌ای از خدمات محلی می‌تواند فرصتی مفید برای گروه‌های دندان‌پزشکی برای کسب اطلاعات در مورد خدمات و بهترین راه‌های ارجاع بیماران دندان‌پزشکی به آن مراکز فراهم آورد

• تیم‌هایی که با هم کار می‌کنند، پشتیبانی خیلی بیش‌تری برای بیمار در ترک سیگار فراهم می‌کنند. این‌که چه‌کسی ارجاع می‌دهد اهمیت ندارد، پیشرفت بیمار در ترک سیگار ارزیابی می‌شود و در یادداشت‌های بالینی آن‌ها برای اطلاع در قرار ملاقات بعدی دندان‌پزشکی ثبت می‌شود. ترک مصرف دخانیات می‌تواند یک روند دشوار و اغلب با مجموعه‌ای از علائم ناخوشایند و کوتاه مدت ترک‌کردن همراه باشد که برخی از آن‌ها مانند زخم دهانی، مستقیماً حفرهٔ دهان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. اطمینان‌بخشی و مشاوره از اعضای تیم دندان‌پزشکی ممکن است به بیماران برای مقابلهٔ مؤثرتر با این مشکلات کمک کند و در نتیجه شانس ترک موفقیت‌آمیز سیگار را افزایش دهند

• هنگامی که مصرف‌کنندگان دخانیات به ترک‌کردن تمایل نشان می‌دهند، تیم دندان‌پزشکی می‌تواند مشاوره و پشتیبانی برای آنان فراهم کند. این مشاوره و پشتیبانی فقط باید توسط کارکنان آموزش‌دیدهٔ استاندارد آموزشی کنونی NCSCT انجام شود و ترجیحاً به طور کامل گواهی NCSCT را دریافت کرده باشند؛ یعنی آزمون‌های دانش (سطح ۱) و عملکرد (سطح ۲) را گذرانیده باشند (مرکز ملی آموزش ترک سیگار، ۱۳۹۳). در این مورد، به‌عنوان هر ارائه‌دهندهٔ خدمتی، تعهد به نظارت بر حاکمیت و عملکرد ادامه‌دار مورد نیاز است تا اطمینان حاصل شود که خدمات به مصرف‌کنندگان همچنان با بهترین مدخلهٔ موجود ارائه شود

در میان برخی از اقلیت‌های قومی، جویدن توتون و/یا پوپل (پان) یک سنت معمول است. شواهد نشان می‌دهد که جویدن تنباکو و سایر محصولات با پیشرفت سرطان‌های دهان و دیگر بیماری‌های دهان و دندان مرتبط است (Carr and Ebbert, 2012, Tsai et al., 2009). یک مرور نظام‌مند اخیر از Cochrane نشان داد که مشاوره‌هایی که در جراحی‌های دندان‌پزشکی انجام می‌شود، در کمک به ترک جویدن تنباکو در بیماران مؤثر است. راهنمای کنونی NICE (مؤسسهٔ ملی بهداشت و تعالی بالینی، ۱۳۹۱)، در مورد مصرف‌کنندگان تنباکوی جویدنی در جوامع آسیای جنوبی، موارد زیر را به گروه‌های دندان‌پزشکی توصیه می‌کند:

با استفاده از اسم محلی محصولات دخانی از مردم بپرسید که آیا از تنباکوی جویدنی استفاده می‌کنند. در صورت لزوم، یک عکس از محصول را نشان دهید (این ممکن است زمانی که فرد خوب انگلیسی صحبت نمی‌کند یا اصطلاحات را درک نمی‌کند، استفاده شود). شکل ۷.۲ یک مثال از یک منبع آموزشی است که می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد و جزئیات هر محصول در پشت نوشته شود. این منبع همچنین دارای اطلاعاتی در مورد قلیان (لولهٔ آب در سمت بالا و چپ تصویر) است. قلیان یک محصول تنباکوی جویدنی نیست و می‌تواند به اندازهٔ سیگارکشیدن یا جویدن هر یک از محصولات تنباکوی جویدنی ذکرشده آسیب‌زا باشد. مصرف‌کنندگان قلیان، که مایل به ترک آن هستند، مانند دیگر مصرف‌کنندگان تنباکو باید به مراکز خدمات ترک سیگار مراجعه کنند. به بیمار خطرات سلامتی را (به عنوان مثال، خطر ابتلا به سرطان ریه، بیماری‌های تنفسی و بیماری پریودنتال) (Akl et al., 2010) که در ارتباط با مصرف دخانیات هستند گوشزد کنید و به آن‌ها پیشنهاد ترک‌کردن بدهید. اگر مراکز خدمات ترک سیگار به صورت محلی وجود دارد، افرادی را که می‌خواهند ترک کنند به خدمات تخصصی ترک دخانیات ارجاع دهید. نتیایج را در پروندهٔ بیمار ثبت کنید. روش VBA (پرسیدن، توصیه، عمل) را می‌توانید در مورد افراد سیگاری یا مصرف‌کنندگان تنباکوی جویدنی به کار ببرید.

 

تصویر ۷.۲. منابع تنباکو، تهیه‌شده توسط مرکز ترک دخانیات Bradford & Airedale

اطمینان از این که که مسیرهای ارجاع سریع و ساده هستند، برای رسیدن به ارائهٔ محلی سیستماتیک VBA و ارجاع‌دادن افراد ضروری است. مراقبت‌های ثانویه جایی است که موقع شناسایی و ارجاع سیگاری‌ها اغلب به عنوان یک «فرصت ازدست‌رفته» محسوب می‌شود. NCSCT یک سیستم ارجاع الکترونیکی ملی در یک بیمارستان را توسعه داده است (www.ncsct.co.uk/publication_natinal-referral-system.php). این منجر به افزایش ۶۰۰٪ در مراجعات به مراکز خدمات ترک سیگار محلی در محل پایلوت شده است. این سیستم در حال حاضر توسط ۱۷ شرکت به کار می‌رود.

• همهٔ گروه‌های دندان‌پزشکی باید VBA را در ترتیبات قراردادی فعلی خود پیشنهاد دهند. در تعداد کمی از موارد، بسته به نیاز محلی، به گروه‌های دندان‌پزشکی ممکن است مأموریت ارائهٔ خدمات پشتیبانی تخصصی داده شود (شرح‌دادن یک روند کامل ترک به بیماران)

اطلاعات بیش‌تر در مورد مأموریت راه‌اندازی خدمات ترک سیگار برای گروه‌های دندان‌پزشکی را می‌توانید در سند مربوطه «سیگار نکشید و لبخند بزنید» (ویرایش دوم) و یا از مرکز خدمات ترک سیگار محلی پیدا کنید.

مطالعهٔ مورد: همکاری مشترک بین گروه دندان‌پزشکی و مرکز خدمات ترک سیگار محلی

«تیم دندان‌پزشکی ما توسط مرکز خدمات ترک سیگار Bradford & Airedale وابسته به نظام سلامت انگلستان در آبان‌ماه ۱۳۹۱ آموزش دید تا توانایی اجرای VBA و مداخلات مختصر را با بیماران در مورد مصرف سیگار و تنباکو داشته باشد. ما از آموزش لذت بردیم و از آن به بعد زمانی که از بیماران در مورد دخانیات سؤال می‌پرسیم و به آن‌ها توصیه می‌کنیم، احساس اعتماد به نفس بیش‌تری داریم. این یک سیستم سریع است که به ما این امکان را می‌دهد با ارجاع بیماران به مرکز خدمات ترک سیگار محلی آن‌ها را برای ترک‌کردن پشتیبانی کنیم. ما در تیم دندان‌پزشکی دریافته‌ایم که ترک دخانیات یک تلاش گروهی است و همهٔ ما نقشی در آن داریم. رویکرد نظام‌مندی که ما برای ارائهٔ آن آموزش دیده‌ایم (پرسیدن، توصیه‌، کمک‌کردن) به این معنی است که همهٔ ما پیام‌های منسجمی را به بیمار می‌دهیم. به نظر می‌رسد بیماران با رویکرد ما که حرفه‌ای و مطمئن است، راحت هستند. ارتباط با گروه ترک سیگار محلی عالی بوده است و در حال حاضر ما می‌دانیم که آن‌ها همیشه برای ارائهٔ مشاوره و پشتیبانی به تیم ما هر زمان که ما به آن نیاز داریم، در دسترس‌اند.

وقار محمد – دندان‌پزشک اصلی

ساحادیا فضیل – مدیر

مراکز خدمات ترک سیگار

اکثر مراکز خدمات ترک سیگار درمان انفرادی و جلسات گروهی توسط مشاوران آموزش‌دیده به‌صورت هفتگی و معمولاً در هشت هفته ارائه می‌دهند. پشتیبانی رفتاری و دسترسی به داروهای ترک سیگار ارائه می‌شود که روی پیشگیری از عود در مراحل اولیهٔ ترک‌کردن تمرکز دارد. علاوه بر این، مشاوران متخصص اغلب از گروه‌هایی که در اولویت هستند، مانند افراد سیگاری باردار، جوانان، افراد مبتلا به مشکلات روانی و برخی از گروه‌های اقلیت‌های قومی پشتیبانی می‌کنند. دسترسی به خدمات یا مستقیم و یا به‌صورت ارجاع‌شده از متخصصین سلامت است. تا به امروز، بیش‌تر ارجاع‌ها از طریق پزشکان عمومی و پرستاران مطب‌ها بوده است. با این حال، دیگر متخصصان مراقبت‌های اولیه، مانند دندان‌پزشکان و داروسازان، به‌طور بالقوه منابع بسیار مهم برای ارجاع مناسب به این مراکز خدمات هستند. اطلاعات مربوط به توقف سیگارکشیدن در نشانی اینترنتیhttps://www.nhs.uk/smokefree/help-andadvice/support#wSfl3y42uHAJblq3.99 موجود است. برای اطلاع از مکان قرارگرفتن مرکز خدمات ترک سیگار محلی خود این صفحه را ببینید: https://www.nhs.uk/smokefree/help-and-advice/local-support-services-helplines. خط تلفن کمکی ملی توقف سیگار نیز مشاوران آموزش‌دیده دارد که با شماره تماس: ۰۳۰۰۱۲۳۱۰۴۴ در دسترس شما هستند.

حمایت از مواد و منابع

• مرکز ملی برای ترک سیگار و آموزش (NCSCT)

NCSCT در سال ۲۰۰۹ توسط وزارت بهداشت انگلستان به‌منظور توسعه و یکپارچه‌سازی برنامه‌های ملی آموزش و ارزیابی جهت بهبود کیفیت کلی پشتیبانی رفتاری ارائه‌شده به افراد سیگاری تأسیس شد. وب‌گاه NCSCT (به آدرس www.ncsct.co.uk) منابعی برای مقامات، مدیران و دست‌اندرکاران حوزهٔ سلامت علاوه بر این دوره‌ها ارائه می‌دهد:

1. برنامهٔ آموزش و ارزیابی NCSCT: نزدیک به ۱۷۰۰۰ نفر در NCSCT ثبت نام کرده‌اند. بیش از ۱۴۵۰۰ نفر ارزیابی دانشی (مرحلهٔ ۱) را پشت سر گذاشته‌اند و از این افراد بیش از ۷۵۰۰ نفر گواهینامهٔ کامل NCSCT را با پشت سر گذاشتن ارزیابی عملکرد (مرحلهٔ ۲) به دست آورده‌اند.

2. دوره‌های ارائهٔ پشتیبانی رفتاری چهره‌به‌چهره به افراد سیگاری: ۱۲۰۰ درمانگر از ۱۰۰ مرکز در این دوره آموزش داده شده‌اند.

دورهٔ آنلاین «توصیه‌های بسیار کوتاه در مورد سیگارکشیدن» از  www.ncsct.co.uk/VBA قابل دسترس است. ۲۰۰۰۰ نفر  فیلم تبلیغاتی را مشاهده کرده‌اند و ۷۵۰۰ نفر ارزیابی‌های رسمی مربوط به دورهٔ آموزشی را دریافت کرده‌اند.

• «انتخاب سلامت بهتر دهان و دندان: یک طرح سلامت دهان و دندان برای انگلستان»، وزارت بهداشت انگلستان، ۱۳۸۲.

این سند که به‌طور مستقیم به برنامهٔ گسترده سلامت عمومی مرتبط است، به تشریح رویکردهای مورد نیاز جهت ارتقای سطح سلامت دهان و دندان و کاهش نابرابری در سراسر انگلستان می‌پردازد. یک اولویت اصلی لزوم درگیری فعالانه‌تر گروه‌های دندان‌پزشکی در فعالیت‌های ترک دخانیات است.

• «مداخلات مختصر و ارجاعات برای ترک سیگار» (PH1)، NICE، ۱۳۸۵

این راهنما برای پزشکان عمومی و دیگر شاغلین در پایگاه‌های بهداشت محلی، داروخانه‌ها و مطب‌های دندان‌پزشکی و بیمارستان‌های نظام سلامت انگلستان است.

سیستم‌های مانیتورینگ باید راه‌اندازی شوند تا متخصصان بهداشت بدانند که بیماران‌شان سیگار می‌کشند یا نه.

• «دخانیات و بهداشت دهان و دندان: بررسی آموزش دندان‌پزشکی در مسائل دخانیات»، NICE، ۱۳۸۶

این گزارش نتایج حاصل از یک بررسی در مهرماه ۱۳۸۲ در مورد رسیدگی به گستره و ماهیت آموزش در مورد مسائل دخانیات و ترک سیگار در برنامه‌های درسی دندان‌پزشکی است.

• «ترک تنباکوی بدون دود در جوامع آسیای جنوبی» (PH39)، NICE، ۱۳۹۱

این راهنما با هدف کمک به مردم جنوب آسیا برای ترک استفاده از تنباکوی بدون دود است. عبارت «مردم جنوب آسیا» در این راهنما به معنی مردم با پیشینهٔ اجدادی بنگلادشی، هندی، نپالی، پاکستانی یا سری‌لانکایی است. اصطلاح «تنباکوی بدون دود» در این راهنما برای اشاره به هر نوع محصول حاوی تنباکو است که در دهان یا بینی قرار داده می‌شود و سوزانده نمی‌گردد که معمولاً در انگلستان توسط مردم با ریشهٔ جنوب آسیا استفاده می‌شود.

• «تنباکو: روش کاهش آسیب سیگارکشیدن» (PH45)، NICE، ۱۳۹۲

نیکوتین استنشاقی سیگار بسیار اعتیادآور است. اما در درجهٔ اول سموم و مواد سرطان زا در دود تنباکو – و نه نیکوتین – است که موجب بیماری و مرگ می‌شود. بهترین راه برای کاهش این بیماری‌ها و مرگ‌ومیر ترک سیگارکشیدن است. به طور کلی، ترک در یک مرحله (گاهی اوقات به آن «ترک ناگهانی» گفته می‌شود) بهترین شانس برای موفقیت پایدار است (راهنمای NICE در مورد ترک سیگار را ببینید). با این حال، راه‌های دیگری برای کاهش آسیب سیگارکشیدن وجود دارد، حتا اگر این راه‌ها شامل ادامهٔ استفاده از نیکوتین باشد.

این راهنما در مورد کمک به مردم، به ویژه کسانی است که به‌شدت وابسته به نیکوتین هستند. این افراد ممکن است:

1. نتوانند (و یا نخواهند) که در یک مرحله سیگار را ترک کنند.

2. بخواهند سیگار را ترک کنند و نه لزوماً نیکوتین را.

3. آمادهٔ ترک سیگار نباشند، اما بخواهند که میزان سیگارکشیدن را کاهش دهند.

این راهنما روش‌های کاهش آسیب را که ممکن است شامل استفاده موقت یا طولانی‌مدت از محصولات حاوی نیکوتین مجوزدار باشد یا نباشد، توصیه می‌کند.

• «مداخله‌های مختصر و ارجاع برای ترک سیگار در مراکز مراقبت‌های اولیه و دیگر مراکز»، NICE، ۱۳۸۵.

بر اساس یک بررسی جامع و دقیق از شواهد موجود، این سند راهنمایی در مورد مداخلات مختصر ترک سیگار و ارجاعات به خدمات تخصصی را به‌تشریح بحث می‌کند.

یک منبع آموزشی دیگر ترک سیگار برای تیم‌های دندان‌پزشکی توسط NICE برای انتشار در همان زمان این راهنما برنامه‌ریزی شده است (NICE، ۱۳۸۶). براساس دستورالعمل‌های ملی آموزش ترک سیگار، این منبع آموزش انعطاف‌پذیر به‌منظور افزایش دانش گروه‌های دندان‌پزشکی و به‌ویژه، مهارت‌های عملی‌ای که برای ارائهٔ آموزش ترک سیگار به صورت مؤثر لازم دارند، تولید شده است.

• «مجموعه مقالات اولین کارگاه آموزشی اروپایی در مورد مصرف دخانیات، پیشگیری و ترک آن برای متخصصین سلامت دهان و دندان»، منتشر شده در نشریهٔ سلامت دهان و دندان‌پزشکی پیشگیرانه در سال ۱۳۸۵، شمارهٔ ۴، صفحات ۱-۷۷

این گزارش مفصلی از یک کارگاه است که تمام جنبه‌های مصرف و ترک دخانیات برای متخصصین سلامت دهان و دندان را بررسی کرده است. این شامل مقاله‌هایی در رابطه با جنبه‌های سلامت عمومی کنترل دخانیات، یک ارزیابی از ترک دخانیات در جراحی‌های دهان، ترک‌کردن در آموزش بهداشتکاری دهان و دندان و دورهٔ عمومی دندان‌پزشکی، و ترک‌کردن در آموزش‌های مداوم برای دندان‌پزشکان و بهداشتکاران است. یک مسیر مفید مراقبت از ترک دخانیات نیز ارائه شده است.

• «دخانیات یا سلامت دهان و دندان: یک راهنمای حمایتی برای متخصصان سلامت دهان و دندان»، انتشارات جهانی دندان‌پزشکی فدراسیون جهانی دندان‌پزشکی، ۱۳۸۴.

این راهنما که به‌طور مشترک توسط فدراسیون جهانی دندان‌پزشکی (FDI) و سازمان سلامت جهانی (WHO) توسعه یافته است، یک مرور کلی از حقایق در مورد دخانیات را فراهم می‌کند، نقش تیم دندان‌پزشکی در کنترل دخانیات را مورد بحث قرار می‌دهد، نقش حمایت را بررسی می‌کند و در مورد راه‌های حرکت روبه‌جلوی دستورالعمل‌های کنترل دخانیات  یک سری توصیه دارد.

منابع:

Akl EA, Gaddam S, Gunukula SK, Honeine R, Jaoude PA & Irani J., (2010). The effects of waterpipe tobacco smoking on health outcomes: a systematic review. International Journal of Epidemiology, 39, 834-57.

Aveyard P, Begh R, Parsons A and West R, (2012). Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and metaanalysis to compare advice to quit and offer of assistance. Addiction, 107, 1066-73.

Carr A, Ebbert J. Interventions for tobacco cessation in the dental setting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005084. DOI:  ۱۰٫۱۰۰۲/۱۴۶۵۱۸۵۸٫CD005084.pub2.

Chestnutt I (1999). What should we do about patients who smoke? Dental Update, 26, 227231.

Department of Health (2010). Healthy Lives, Healthy People: Our strategy for public health in England. London.

Doll R and Bradford Hill A (1954). The mortality of doctors in relation to their smoking habits: a preliminary report. British Medical Journal, 328, 1529-33.

Every Contact Counts (2012). Raising Health Consciousness Using Brief Interventions. www.everycontactcounts.co.uk/

General Dental Council (2012). Preparing for practice – Dental team learning outcomes for registration, London, General Dental Council.

Health Development Agency (2003). Standard for training in smoking cessation treatments. London.

Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M, Anderson RN, McAfee T and Peto R (2013). 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. New England Journal of Medicine 368, 341-50.

John J, Thomas D and Richards D (2003). Smoking cessation interventions in the Oxford region: changes in dentists’ attitudes and reported practices 1996-2001. British Dental Journal, 195, 270-275.

Johnson N and Bain C (2000). Tobacco and oral disease. British Dental Journal, 189, 200206.

National Centre for Smoking Cessation Training (NCSCT), (2012). Very Brief Advice www.ncsct.co.uk/vba.

National Centre for Smoking Cessation Training (NCSCT) http://elearning.ncsct.co.uk/

National Institute for Health and Clinical Excellence (2006). Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care and other settings: Public Health Intervention Guidance no.1. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.

National Institute for Health and Clinical Excellence (2012). Tobacco: helping people of South Asian origin to stop using smokeless tobacco. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.

National Institute for Health and Clinical Excellence (2013). Tobacco: harm-reduction approaches to smoking In: Excellence, National Institute for Health and Clinical Excellence. Public Health Intervention Guidance no.45. London.

Prabhakaran PS and Mani S (2002). Epidemiology of oral cancer. Oral oncology. Bangalore: Kidwai Memorial Institute of Oncology.

Public Health England (2014). Smokefree and Smiling – Helping Dental Patients to quit tobacco – ۲nd Edition.
www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/288835/SmokeFree__Smiling_110314_FINALjw.pdf

The Health and Social Care Information Centre (2011). Adult Dental Health Survey. Adult dental health survey 2009. London. www.hscic.gov.uk/pubs/dentalsurveyfullreport09

The Health and Social Care Information Centre (2012). Statistics on Women’s Smoking Status at Time of Delivery: England. Quarter 4, 2012/13.

www.ic.nhs.uk/statistics-and-data-collections/health-and-lifestyles/nhs-stop-smokingservices/statistics-on-nhs-stop-smokingservices-england-april-2009–march-2010

The Office of National Statistics (2013). Cancer Registration Statistics, England. 2011. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/conditionsanddiseases/bulletins/cancerregistrationstatisticsengland/2015-07-10

Tsai KY, Su CC, Lin YY, Chung JA and Lian IeB (2009). Quantification of betel quid chewing and cigarette smoking in oral cancer patients. Community Dental & Oral Epidemiology, 37, 555-61.

Warnakulasuriya KA, Sutherland G and Scully C (2005). Tobacco, oral cancer and treatment dependence. Oral Oncology, 41, 244-260.